Методические рекомендации. Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

Профилактика передачи ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицинских учреждениях в первую очередь строится на соблюдении санитарно-противоэпидемического режима, безопасной организации труда и постоянном обучении персонала методам профилактики. Основным принципом работы медперсонала для предотвращения внутрибольничной передачи ВИЧ является применение в каждом ЛПУ мер предосторожности в отношении каждого больного как потенциально зараженного ВИЧ. Поскольку даже при обследовании поступающих в медучреждения, не удается выявить всех инфицированных ВИЧ из-за существования периода «серонегативного окна», а кроме того, результат тестирования часто становится известен уже после оказания медицинской помощи. При любой аварийной ситуации, когда имеется риск инфицирования ВИЧ необходимо действовать с соблюдением правил Санэпидрежима и указаний Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Постконтактная химиопрофилактика

не гарантирует 100% защиты от заражения ВИЧ-инфекцией, и, следовательно, эти меры должны быть частью общей стратегии по предупреждению профессионального заражения ВИЧ, основанной на стандартных принципах соблюдения мер предосторожности. Помимо стандартных мер предосторожности, направленных на предупреждение контакта с инфекционным материалом, на рабочем месте должны быть разработаны и строго соблюдаться правила техники безопасности. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение следующих правил:

Все медработники должны проходить регулярное обучение по мерам профилактики
профессионального заражения и внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции.
Медицинские работники и другие сотрудники, которые могут контактировать с ВИЧ,
должны получать соответствующую информацию о доступности посконтактной
профилактики и учреждениях, куда следует обращаться в случае аварийной ситуации.

При выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен
соблюдать барьерные меры защиты. Медицинский персонал должен быть обеспечен и
обучен использованию средств индивидуальной защиты при уходе за больными.
Медицинский сотрудник должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при
необходимости - очки или защитные щитки, специальную медицинскую рабочую одежду),
сменную обувь. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью,
сывороткой крови или другими биологическими жидкостями необходимо проводить в
резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не
используют. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или другими
регламентированными дезинфицирующими средствами.

Работники всех медицинских специальностей должны применять эпидемиологически
безопасные технологии выполнения лечебных и диагностических процедур. Необходимо
соблюдать меры предосторожности и правила техники безопасности при выполнении
манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры и пр.);
следует избегать уколов, порезов перчаток и рук. Использованные иглы немедленно
утилизируются (не надевая на них защитный колпачок) в жесткие водонепроницаемые
контейнеры. Не допуская переполнения контейнеры утилизируются.

При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита,
медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с
предметами для ухода за ними. При необходимости выполнения работы все поврежденные
участки должны быть закрыты напалечниками, лейкопластырем и др.

Все рабочие места, должны быть обеспечены дезинфицирующими средствами, аварийной
аптечкой и инструкцией по постконтактной профилактике и правилам действия персонала
в случае аварийной ситуации.

Все ЛПУ должны быть обеспечены экспресс-тестами на ВИЧ и иметь при необходимости
доступ к антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен
храниться в любом учреждении по выбору субьекта РФ, но с таким расчетом, что в случае
возникновения аварийной ситуации каждое ЛПУ должно иметь доступ к экспресс-тестам и
антиретровирусным препаратам для назначения ПКП в течение 1-2 часов после аварийной
ситуации. В каждом ЛПУ должен быть определен приказом главного врача специалист
ответственный за хранение АРВП, должно быть определено место хранения АРВП (в
зависимости от специфики региона: приемный покой, скорая помощь и т.п.) с
обеспечением их доступности круглосуточно: в том числе в ночное время и выходные дни.

При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией необходимо
убедиться в целостности аварийной аптечки. Все манипуляции проводят в присутствии
второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить их
выполнение.

При попадании инфекционно опасных биологических инфицированных ВИЧ жидкостей на
кожу, имеющую травмы или микротравмы, и особенно под кожу и на слизистые
медицинского работника, необходимо провести комплекс мероприятий по

предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, включающих первую помощь, в максимально короткий срок назначение антиретровирусных препаратов, обследование и регистрацию аварийной ситуации.

После использования все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с
последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Обработка изделий
медицинского назначения проводится в соответствии с СанПиН 2.1.7.2527-09 «Правила
сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и приказом
№ 408 от 12.07.1989 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в
стране», ОСТ 42-21-2-85 и другими специализированными указаниями МЗ СР РФ. Для
дезинфекции следует использовать зарегистрированные МЗ СР РФ и рекомендованные к
применению в медицинских учреждениях дезинфицирующие средства в концентрациях и
времени экспозиции, указанных в соответствующих рекомендациях по их использованию.

Медицинским работникам с целью профилактики профессиональных заражений
проводится вакцинация против гепатита В в соответствии с СП 3.1.958-00 «Профилактика
вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными
гепатитами».

В ЛПУ должен вестись учет и анализ всех случаев аварийных ситуаций у медперсонала,
связанных с риском внутрибольничной передачи инфекций.

Как в случае наступления аварийной ситуации, так и в случае наличия предпосылок и
такому развитию событий рекомендуется проводить оценку эффективности
осуществляемых мер безопасности на рабочем месте, и, если необходимо, ужесточить
имеющиеся стандарты. Необходимо делать особый упор на важности первичной
профилактики ВИЧ-инфекции везде, где возможен контакт с ВИЧ.

Оформление аварийной ситуации

О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю
подразделения или его заместителю. Работники организации обязаны незамедлительно
извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о каждом
происшедшем несчастном случае или об ухудшении состояния своего здоровья в связи с
проявлениями признаков острого заболевания при осуществлении действий,
обусловленных трудовыми отношениями с работодателем.

Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться
как несчастный случай на производстве. Формы подлежащих оформлению документов
регламентированы постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 "Об утверждении
форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на
производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях". По факту травмы непосредственно
после аварийной ситуации заполняется:

1. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве (приложение 1)

2. Акт о несчастном случае на производстве (приложение 2)

В соответствии со статьей 229.2. «Порядок проведения расследования несчастных
случаев» Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ материалы расследования
несчастного случая включают:

1. приказ (распоряжение) о создании комиссии по расследованию несчастного
случая;

2. планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при
необходимости - фото- и видеоматериалы;

3. документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и
вредных производственных факторов;

4. выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов
проверки знания пострадавшими требований охраны труда;

5. протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц,
объяснения пострадавших;

6. экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов,
лабораторных исследований и испытаний;

7. медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения,
причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении
пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения;

8. копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной
одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в
соответствии с действующими нормами;

9. выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета
расследования предписаний государственных инспекторов труда и должностных
лиц территориального органа соответствующего федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в
установленной сфере деятельности (если несчастный случай произошел в
организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из
представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных
нарушений требований охраны труда;

10. другие документы по усмотрению комиссии.

О факте травматизма следует доложить в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальное управление Роспотребнадзора. В соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № №11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» по каждому случаю выявления заражения в лечебно-профилактических учреждениях ВИЧ-инфекцией или смерти инфицированного ВИЧ внеочередные донесения представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. При этом, ЛПУ, независимо от формы собственности, направляет внеочередное донесение в течение 2-х часов после установления факта чрезвычайной ситуации в территориальные органы Роспотребнадзора, и информирует муниципальный (ведомственный) орган управления здравоохранением. Управление Роспотребнадзора по субъекту РФ направляет внеочередное донесение в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в срок не позднее 24 часов после установления факта чрезвычайной ситуации.

Острые профессиональные заболевания, в отношении которых имеются основания предполагать, что их возникновение обусловлено воздействием вредных производственных факторов, подлежат расследованию в соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. №967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».

По окончании временной нетрудоспособности пострадавшего работодатель направляет в соответствующую государственную инспекцию труда, а в необходимых случаях - в соответствующий территориальный орган федерального надзора сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. О несчастных случаях на производстве, которые по прошествии времени перешли в категорию тяжелых несчастных случаев или несчастных случаев со смертельным исходом, работодатель в течение суток после получения сведений об этом направляет извещение по установленной форме в соответствующие государственные инспекции труда, профсоюзные органы и территориальные органы федерального, подконтрольных территориальным органам федерального надзора), О страховых случаях сообщение направляется в страховую компанию.

В случае выявления внутрибольничного случая передачи ВИЧ-инфекции в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД направляется копия карты эпидрасследования по данному случаю в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СР РФ № 6963-РХ от 20.09.2007 «Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и противоэпидемические мероприятия» и методическими рекомендациями МЗ СР РФ № 5962-РХ «Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа».

Таким образом, оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативно-правовыми актами федерального и регионального уровня.

Правовые аспекты

Медицинское освидетельствование на антитела к ВИЧ граждан РФ проводится с
предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-
инфекции соответствии со статьей 7 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
иммунодефицита человека».

Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной
систем здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а
также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита
человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих
служебных обязанностей имеют право на получение государственных единовременных
пособий в соответствии со статьями 21, 22 Федерального закона №38-Ф3 «О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека».

В соответствии со статьей 5 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека» ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации
обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии
с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и
законодательством субъектов Российской Федерации. Права и свободы граждан
Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции
только федеральным законом. В соответствии со статьей 11 Федерального закона №38-Ф3
граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть
донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

В соответствии со статьей 17 Федерального закона №38-Ф3 «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека» не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на
работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие
медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-
инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение
жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных.
Инфицированным ВИЧ медицинским работникам, проводящим парентеральные
манипуляции при исполнении профессиональных обязанностей, может быть предложена
должность не предусматривающая парентеральных вмешательств, без уменьшения размера
оплаты труда.

В соответствии со статьей 22, 209, 210 Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ
работодатель обязан обеспечивать безопасность и условия труда, соответствующие
государственным нормативным требованиям охраны труда; обеспечивать работников
оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами,
необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей; осуществлять обязательное
социальное страхование работников в порядке, установленном федеральными законами;

возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Статья 219 и 220 раздела 10 «Охрана труда» Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ содержит информацию о праве работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны труда. И в том числе каждый работник имеет право на: о рабочее место, соответствующее требованиям охраны труда; о обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний в соответствии с федеральным законом; о получение достоверной информации от работодателя, соответствующих государственных органов и общественных организаций об условиях и охране труда на рабочем месте, о существующем риске повреждения здоровья, а также о мерах по защите от воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов; о отказ от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности; о обеспечение средствами индивидуальной и коллективной защиты в соответствии с

требованиями охраны труда за счет средств работодателя;

о обучение безопасным методам и приемам труда за счет средств работодателя; о профессиональную переподготовку за счет средств работодателя в случае

ликвидации рабочего места вследствие нарушения требований охраны труда; о компенсации и т.д.

В соответствии со статьей 227 Трудового кодекса Российской Федерации №197-ФЗ расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.

В соответствии со статьей 228 Трудового кодекса Российской Федерации от №197-ФЗ обязанностями работодателя при несчастном случае является:

о немедленная организация первой помощи пострадавшему и при необходимости

доставка его в медицинскую организацию; о принятие неотложных мер по предотвращению развития аварийной или иной

чрезвычайной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц; о сохранение до начала расследования несчастного случая обстановки, какой она была на момент происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не ■ ведет к катастрофе, аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств, а в случае невозможности ее сохранения - зафиксировать сложившуюся обстановку; о немедленно проинформировать о несчастном случае органы и организации, указанные в ТК, других федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации;

о принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования.

Порядок страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется действующими нормативно правовыми актами. На федеральном уровне страхование регламентируется федеральным законом №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и федеральным законом №217-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов».

Статья 6.3. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушения устанавливает ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Статья 6.1. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушения устанавливает ответственность за сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями. Статья 143 Уголовного кодекса Российской Федерации №63-Ф3 предусматривает наказание за нарушение правил охраны труда.

Статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации №63-Ф3 устанавливает уголовную ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией или поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией.

Приложение 1

ЖУРНАЛ регистрации несчастных случаев на производстве <*>

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

№	Дата и	Ф.И.О.	Профес	Место, где	Вид	Описание	№ акта формы	Последствия	Принятые
п/п	время	пострадавшего	сия	произошел	происшествия,	обстоятель	Н-1 о	несчастного	меры по
	несчастного	год рождения,	(должно	несчастный	приведшего к	ств, при	несчастном	случая	устранению
	случая	общий стаж	сть)	случай	несчастному	которых	случае на	(количество дней	причин
		работы	пострад	(структурное	случаю	произошел	производстве	нетрудоспособное	несчастного
			авшего	подразделение)		несчастны	и дата его	ти, инвалидный,	случая
						и случаи	утверждения	смертельный
								исход)

<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

Приложение 2 Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ

Подпись, Ф.И.О. работодателя

"_"_____________ 200_ г.

АКТ№

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_____________________________________________________

(число, месяц, год и время, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения______________________________________________

3. Организация, направившая работника_________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество______________________________________________________

пол (мужской, женский)______________________________________________________

дата рождения_____________________________________________________________

профессиональный статус
профессия (должность)___

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации______________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж/первичный, повторный,_____________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (нужное внеплановый, целевой/ подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если не проводилось указать)

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__ "____________ 200_ г. по "___ "__________ 200_ г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с "__ "___________ 200_ г. по "___ "___________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний_____________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

И действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, наличие барьерных средств защиты во время аварии (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и другие сведения)

8.1. Вид происшествия ^___________________________________________________________

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение
инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой
оболочки и т.д.)_____________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение
о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

Результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая______________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая____________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(Ф.И.О.) 200 г.

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Р.А.Хальфин
6 августа 2007 года N 5961-РХ

Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников,
вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).

Введение

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: на разработку изменений законодательной базы; развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения; подготовки квалифицированного медицинского персонала; создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента к медработнику; от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур; от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.

Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 годы было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

- Оперирующие хирурги и операционные сестры.

- Акушеры-гинекологи.

- Патологоанатомы.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма; влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.

- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.

- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).

- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.

- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.

- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.

- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ-противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ

Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.

- Безопасная организация труда.

- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

Действия в случае профессионального заражения

1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.

2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

оценить риск на рабочем месте; определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; предусмотреть соответствующее финансирование; применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.

Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.

- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия в том числе, касающиеся их обезвреживания.

- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.

- Не надевать колпачки на использованные иглы.

- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.

- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.

- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.

- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.

- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.

- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.

Глаза:

- промыть водой.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

- прополоскать 70 град, спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

- обеззаразить перчатки;

- снять халат и замочить в одном из растворов;

- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

- протирают 70 град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:

I этап - начало химиопрофилактики;

II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.

2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.

4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Показания к началу химиопрофилактики

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.

Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 . Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ

Основная схема:

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.

При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза.

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина.

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT); клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.

- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий:

Форма N 1

Ф.И.О. медработника

Должность медработника

Проводимая манипуляция

краткое описание

предпринятые меры

подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача)

подпись старшей мед. сестры

Форма N 2

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:
дата рождения

ВИЧ-статус:

1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден

- дата подтверждения

- стадия ВИЧ-инфекции

- находится ли пациент на противоретровирусной терапии

- уровень РНК в плазме

- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение

2. ВИЧ статус неизвестен

- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен

- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)

3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ

4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты В и С:

1. - кровь на наличие HBsag

2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

- В день регистрации аварийной ситуации;

- через 3 месяца;

- 6 месяцев;

- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.

1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.09.99 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004).

2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.95 N 38 (изменен от 22.08.2004).

3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" СП 1.2.011-94 . Госкомсанэпиднадзора России. - Москва, 19941.

4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 год (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.94).

5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 год.

6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 год.

7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 год.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.94 N 170 .

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Нормативные документы для главного врача,
N 10, октябрь, 2007 год

В современной медицине большое внимание уделяется вопросом предотвращения самого страшного недуга последних десятилетий. Конечно же, речь идет о вирусе иммунодефицита . Опасное заболевание, к сожалению, до сих пор не научились излечивать. Поэтому ученые занимаются вопросами не только разработки вакцин и лекарств, но и обеспечения безопасности, которая необходима для того, чтобы сократить распространение недуга. Об индивидуальной безопасности должен заботиться каждый. Однако существуют и другие, более строгие меры. Профилактика ВИЧ на рабочем месте позволяет обезопасить не только лиц, чей профессиональный долг напрямую связан с потенциальной возможностью инфицирования, но и пациентов, которые могут заразиться, например, при посещении процедурного кабинета. Какой должна быть профилактика ВИЧ при аварийной ситуации, и где ее необходимо соблюдать?

Индивидуальная личная профилактика ВИЧ: что следует знать о ней?

Первичная профилактика ВИЧ должна производиться всеми, кто заботится о собственном здоровье, а также о безопасности близких. Именно поэтому каждый человек должен знать о том, каковы пути передачи страшного недуга. Чаще всего вирус попадает от носителя к здоровому человеку половым путем. Для того чтоб обезопаситься от данного варианта развития событий, следует обязательно использовать барьерную контрацепцию . Это относится не только к традиционному соитию, но и к оральному, а также анальному сексу. По возможности следует воздержаться от беспорядочных половых связей и спрашивать у нового партнера справку о состоянии его здоровья в плане венерических инфекций. Ведь личная профилактика ВИЧ-инфекции - это отличная возможность сохранить свое здоровье. Поэтому никакого стеснения в вопросах о состоянии здоровья партнера быть не должно.

Второй по популярности способ передачи страшного вируса - прием инъекционных наркотических веществ. О мерах безопасности в данном случае говорить не приходятся, однако наркозависимым лицам все-таки рекомендуют воздержаться от использования общего шприца.

Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа у медицинских работников: основные меры безопасности

Особое внимание уделяется также и вопросу безопасности медицинского персонала, в должностные обязанности которого входит проведение хирургических операций. Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа в хирургии включает в себя использование повышенных мер безопасности при работе с зараженными больными. В операционных блоках, а также в процедурных кабинетах в обязательном порядке размещаются анти-СПИД аптечки.

Неоценимой является роль акушерки и медицинской сестры в профилактике ВИЧ-инфекции. Особенно, если речь идет о принятии родов у инфицированной женщины. Ведь именно от них во многом зависит, произойдет передача вируса от матери к младенцу или нет. Младший медицинский персонал в таких случаях должен действовать быстро и слаженно. Только появившегося на свет малыша обрабатывают по эпидемическим нормам и требованиям, благодаря чему нередко удается предотвратить инфицирование.

Профилактика ВИЧ-инфекции на любом предприятии, которое уделяет должное внимание вопросам безопасности персонала, ограничивается регулярным инструктажем и наличием анти-СПИД аптечки.

Аптечка анти-ВИЧ
Вирус иммунодефицита - это страшное заболевание, которое за длительные годы исследования так и не научились вылечивать. Именно поэтому каждый человек должен самостоятельно заботиться...

Несомненно, как и все заболевания ВИЧ вызывает брезгливость по отношению к его носителю, все усугубляется и тем, что это заболевание в настоящее время не лечится, а лишь подвергается некоторому замедлению развития. Во всем мире на одной рабочей площадке встречаются здоровые и ВИЧ-инфицированные работники и в этом не ничего страшного, однако дискриминация по этому поводу не утихает даже сейчас, когда о данном вирусе известно многое.
Для того, чтобы хоть как-то поменять картину происходящего, Министерство труда и социальной защиты РФ вместе с Международной организацией труда, Минздравом РФ и Роспотребнадзором разработали специальный обучающий модуль о правилах поведения с ВИЧ-инфекции на рабочем месте. Предполагается, что такой модуль будет включен в примерные программы обучения по охране труда для работодателей и работников.
Замминистра труда Григорий Лекарев сообщил, что социологические исследования перманентно показывают низкий уровень знаний населения о способах передачи ВИЧ и мерах профилактики, хотя информации и в поликлиниках, и в других местах постоянного скопления людей, в том числе образовательных учреждениях, достаточно много. Что уж говорить о том, что в правовых вопросах наши граждане и того менее осведомленные. Относительно защиты от дискриминации, конфиденциальности ВИЧ-инфицированных зачастую возникает множество проблем.
Для того, чтобы проинформировать работодателей и работников, ведомства разработали специальный обучающий модуль по вопросам профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа на рабочем месте. Основой для такого модуля послужил уже существующий обучающий продукт, предназначенный для обучения населения, он предполагает оценку уровня знаний и поведенческого риска в отношении инфицирования ВИЧ, который был разработан по заказу Минздрава Ростовской области.
Общество в целом нуждается в разъяснительной работе по вопросам ВИЧ-инфицирования, а также по недопущению стигмы и дискриминации в отношении тех, кто приобрел смертельно опасный вирус. Это же касается и рабочих мест.
Модуль пока находится в стадии доработки, но в скором времени он будет размещен в свободном доступе на сайте Минтруда. После доработки он будет включен в примерные программы обучения по охране труда отдельных категорий застрахованных, а также в обучающие программы организаций и инструктажей по охране труда. Минтруд надеется, что такие меры приведут к профилактике ВИЧ-инфекции среди всего работающего населения.
Однако модуль обучения – это относительное нововведение, сейчас в некоторых субъектах Российской Федерации обязательства сторон по участию в реализации программ, направленных на поддержание здоровья на рабочем месте, включая профилактические мероприятия, включены в региональные соглашения между объединениями профсоюзов, работодателями и правительством субъекта.

I. ВВВДЕНИЕ

О риске заражения ВИЧ на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение о ВИЧ-инфекции, приобретенной медицинским работником в результате трав­мы от инъекции (Апопутоиз, 1984). С тех пор? сведения о контактах медицинского персо­нала, связанных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, и их последствиях накапливались. По данным литературы, на октябрь 1998 года в США насчитывалось 187 (СОС, 1998), а в мире - 264 (1рроШо, 1999) случая заражения медицинского персонала ВИЧ, произошедших, по всей вероятности, на рабочем месте. К медицинскому персоналу отно­сятся лица, по долгу службы, соприкасающиеся с больными, либо с кровью или другими биологическими жидкостями больных (в клинических или лабораторных отделениях). Контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, - это соприкоснове­ние раны (в результате укола, пореза), слизистых, поврежденной кожи (трещины, ссадины, дерматит), а также длительное соприкосновение либо соприкосновение обширного учас­тка неповрежденной кожи медицинского персонала с тканями, кровью или другими био­логическими жидкостями больного. Контакты, сопряженные с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, приведены в таблице 13-1. В таблице 13-2 указан относительный риск зара­жения ВИЧ при контакте с различными биологическими жидкостями больного. В таблице 13-3 перечислены специальности лиц, заразившихся ВИЧ предположительно на рабочем месте. По возможности, идентичность штаммов ВИЧ у инфицированных медицинских работников и предполагаемых источников ВИЧ-инфекции определяли биомолекулярны­ми методами, в частности путем анализа нуклеотидных последовательностей (ТНаг, 1999).

В 1995 году Центры контроля и профилактики заболеваний опубликовали отчет об известных случаях заражения ВИЧ на рабочем месте, произошедших во Франции, Ве­ликобритании и США (СВС, 1995). Проведенное ретроспективное исследование случай-контроль дало дополнительные сведения о факторах риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Кроме того, оно позволило сделать важный вывод: профилактическое назначение зидовудина после контактов, сопряженных с риском заражения ВИЧ, сокращает общую частоту заражения ВИЧ на 79% (относительная частота 0,21,95% доверители интервал 0,06-0,57), поскольку зидовудин снижает риск сероконверсии. Данное исследование послужило поводом для создания межведомственной рабочей группы организаций здравоохранения США, в которую вошли сотрудники Центров контроля профилактики заболеваемости, Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Управления средствами и службами здравоохранения. Национальных институтов здравоохранения, а также ряд специалистов-консультантов Рабочая группа разработала правила профилактики ВИЧ-инфекции после контактов сопряженных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте. В новой редакции эти правила выпущены в 1997 году (СОС, 1996; СВС, 1998) (таблица 13-4).

В настоящей главе рассмотрены факторы и степень риска заражения ВИЧ на рабо­ чем месте, профилактика заражения ВИЧ на рабочем месте, и профилактика после кон­тактов, сопряженных с заражением ВИЧ на рабочем месте.

II. СТЕПЕНЬ РИСКА

Точно установить вероятность заражения ВИЧ на рабочем месте сложно в связи с относительно низкой частотой таких случаев. Кроме того, сведения о них поступают ретроспективно, что часто способствует неверной оценке риска. Все опубликованные случаи заражения ВИЧ на рабочем месте изучали как проспективно, так и ретроспек­тивно. Наиболее подробное проспективное исследование данных по США установи­ло, что риск заражения ВИЧ при единственном ранении во время инъекции составляет 0,3% (Ве11, 1997). Для сравнения: риск заражения гепатитом В при контакте раны с НВеА§-положительной кровью составляет около 30% (АКег, 1976; Огасгу, 1978), а риск заражения гепатитом С при случайном контакте раны с кровью инфицированного больного составляет 1,8-10% (А11ег, 1994; МИзш, 1992; Риго, 1995). Обзор мировой ли­тературы позволил 1рроШо с сотрудниками определить, что риск заражения ВИЧ на рабочем месте при контакте кожи или слизистых со­ставляет около 0,09% (1рроНю, 1993). Как отмечено в таблице 13-2, риск заражения ВИЧ через ткани и биологические жидкости (кроме крови), а также при контакте с непов­режденной кожей не установлен. Риск заражения ВИЧ на рабочем месте возрастает при повторных контактах и в присутствии факторов, о которых будет рассказано ниже.

III. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Вероятность заражения медицинского персонала в результате контакта с источником ВИЧ-инфекции зависит от определенных факторов. Чтобы определить, какие факторы повышают или снижают риск заражения медицинского персонала ВИЧ при ранении, Сагйо и сотрудники (1997) на основании существующих мировых данных провели ис­следование случай-контроль (см. таблицы 13-5 и 13-6). Они установили, что у медицинс­ких работников, принимавших после контакта зидовудин, риск ВИЧ-инфекции на 81% (95% доверительный интервал 48-94%) ниже, чем у тех, кто зидовудин не принимал.

Вид контакта. Контакты, сопряженные риском заражения ВИЧ на рабочем месте, классифицируются по категориям риска. Выделяют контакт ран, слизистых, поврежденной и неповрежденной кожи. При каждом риск заражения ВИЧ свой.

Объем крови. Риск заражения ВИЧ при контакте с инфицированной кровью зави­сит от ее объема. Он повышен при глубоком ранении, ранении иглой, извлеченной из артерии или вены больного, или загрязненным кровью инструментом. Лучше изу­чена частота заражения ВИЧ при ранении полыми иглами большого диаметра (ме­нее 18О), однако при ранении хирургическими иглами она вряд ли существенно отличается (Р=0,08) (А11ег, 1976).

ВИЧ-статус источника. Контакт с кровью больного в терминальной стадии СПИ­Да сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ на рабочем месте. По-видимо­му, это обусловлено повышением концентрации ВИЧ в крови таких больных . Известно, что важным фактором риска передачи ВИЧ в перинатальном периоде яв­ляется концентрация РНК ВИЧ у матери. Поскольку у больных с острой ВИЧ-ин­фекцией уровень РНК ВИЧ повышен, контакт с их кровью, вероятно, также сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ. Есть сообщения и о случаях сероконвер-сии у медицинского персонала после контактов с ВИЧ-инфицированными, у кото­рых концентрация РНК ВИЧ была неопределяемой (СВС, 1998Ь). Другие факторы риска заражения ВИЧ на рабочем месте встречаются на поздних стадиях ВИЧ-ин­фекции у больного. К ним, например, относится ВИЧ-инфекция особо вирулент­ными штаммами, способными вызывать образование синцития при заражении клеток т у11го.

Иммунные реакции. По некоторым неполным данным, риск заражения ВИЧ зави­сит от состояния иммунитета пострадавшего медицинского работника (Рinto, 1997). Рinto с сотрудниками показали : при воздействии in vintoмитогенов ВИЧ на моноци­ты и лимфоциты крови медицинских работников, не заразившихся после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью, наблюдается реакция специфических к ВИЧ цито-токсических Т-лимфоцитов. Сходные реакции наблюдались и в других группах лиц, не заразившихся после повторных контактов с ним. Это позволяет предполо­жить, что иммунные реакции способны предотвратить заражение ВИЧ.

Профилактика после контакта. Исследование Cardo b сотрудников (1997) подтверждают, что профилактика после контакта сокращает риск заражения ВИЧ на рабочем месте. В то же время считать ее абсолютной эффективной нельзя, посколь­ку сообщалось о заражении медицинского персонала ВИЧ даже несмотря на ран­нюю профилактику. В мире насчитывается более 14-ти случаев неэффективности зидовудина при профилактике ВИЧ у медицинского персонала после контактов с ВИЧ на рабочем месте . К причинам безуспешности профилактики (не только в упомянутых случаях) относят устойчивость ВИЧ к зидовудину и позднее начало антиретровирусной профилактики.
IV. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Основой профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте служит ограничение контактов медицинского персонала с потенциально инфицированными вещества­ми. По рекомендациям Управления по безопасности и гигиене труда, потенциально инфицированными веществами, требующими соответствующего обращения, следу­ет считать кровь и другие биологические жидкости. Предотвратить попадание по­тенциально инфицированных веществ на одежду, кожу, слизистые, в глаза и рот, медицинскому персоналу позволяют индивидуальные средства защиты (таблица 13-7) (СВС, 1987). После соприкосновения с кровью, другими биологическими жидко­стями и загрязненными предметами необходимо мыть руки, независимо от наличия перчаток. Кроме того, мыть руки следует, сняв перчатки, а также при переходе от од­ного больного к другому. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью (в том числе при взятии крови) и другими биологическими жидкостями, сли­зистыми и поврежденной кожей, а также с предметами, загрязненными потенциаль­но инфицированными веществами. Настоятельно рекомендуется все инвазивные процедуры проводить в перчатках. При операциях, родоразрешении и прочих вме­шательствах, во время которых возможно разбрызгивание крови или других биоло­гических жидкостей, медицинский персонал обязан пользоваться маской и защитными очками, либо лицевым экраном. Исследования показали, что сократить риск прямого контакта с кровью персоналу операционной позволяет ношение двух пар перчаток. Особенно осторожно следует обращаться с иглами и прочими острыми инструментами, убирать их необходимо в надежные прочные контейнеры. Следует принять за правило: не закрывать колпачком, не сгибать и не ломать использованные иглы. Во время операции острые инструменты (иглы, скальпели и др.) желательно не передавать непосредственно из рук в руки , а выкладывать на поднос или лоток.

Соблюдать меры предосторожности в виду риска заражения ВИЧ на рабочем месте должны не только врачи, медсестры и лаборанты, но и студенты высших и средних медицинских и стоматологических учебных заведений, а также стоматологи. После того как в конце 1980-х годов стало известно о случаях передачи ВИЧ в стоматологи­ческих кабинетах (как больным, так и врачам) (СОС, 1991 а), Центр по контролю забо­леваемости и Американская стоматологическая ассоциация выпустили правила о необходимости использовать в стоматологических отделениях барьерные средства защиты и стерилизовать все стоматологическое оборудование.

Риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются также сотрудники бригад скорой медицинской помощи и правоохранительных органов. В экстренных ситу­ациях, им часто приходится иметь дело с людьми, которые либо не знают о нали­чии у себя ВИЧ-инфекции, либо не сообщают о нем. В США из достоверных 133 случаев вероятного заражения ВИЧ на рабочем месте 6 зарегистрировано среди сто­матологов (0,045%) и вдвое больше - 12 (0,09%) - среди сотрудников бригад ско­рой помощи. Таким образом, сотрудники бригад скорой помощи составляют следующую после лаборантов и медсестер, производящих венепункции, группу риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Чтобы сократить риск для сотрудников бригад скорой помощи и работников других служб общественной безопасности, Управление по безопасности и гигиене труда требует обеспечивать их масками, защитными лицевыми экранами и респираторами. Поскольку в данных професси­ях риск контакта с ВИЧ непредсказуем, их представители должны соблюдать об­щие противоинфекционные меры, даже если риск заражения кажется незначительным. Учитывая распрос­траненность ВИЧ-инфекции среди заключенных, риску заражения ВИЧ на рабо­чем месте подвергаются и сотрудники исправительных учреждений, поэтому им также необходимо соблюдать общие меры предосторожности (Наттеи, 1991). В исправительных учреждениях к частым ситуациям, чреватым передачей ВИЧ, от­носятся преднамеренные укусы и ослюнения, которые требуют соответствующего обследования. Известны случаи передачи гепатита В через укусы человека , но, если в слюне нет видимой примеси крови, путем передачи ВИЧ их не считают (СОС, 1998Ь).

V. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЗАРАЖЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Об особенностях клинической картины ВИЧ-инфекции, приобретенной в результа­те заражения на рабочем месте, известно немного. Примерно в четырех случаях из пяти типичные для первичной ВИЧ-инфекции симптомы появлялись в среднем спустя 2 5 дней после заражения (СВС, 1998). В среднем сероконверсия наблюдалась спустя 65 дней, и у 95% заразившихся она произошла в течение 6 месяцев после контакта с ВИЧ. Зарегистрировано несколько случаев, когда у заразившегося ВИЧ медицинского работника антитела к ВИЧ не появились в течение 6 месяцев, но в течение 12 месяцев сероконверсия произошла и у них (С1е51е15к1,1997; Кош§, 1992). В двух случаях поздней сероконверсии наблюдалось сопутствующее заражение гепатитом С, от молниеносной формы которого в одном из этих случаев наступила смерть (1Ш2оп, 1997). Подробнее о взаимодействии сопутствующих вирусных инфекций еще предстоит узнать.

Медицинские работники, которым планируется проводить профилактику после кон­такта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, нуждаются в консуль­тировании по поводу вероятности заражения другими вирусными инфекциями. Так, известно о заражении на рабочем месте гепатитами В и С. Хотя все три вируса (ВИЧ, вирусы гепатита В и С) обладают сходными путями и механизмами передачи, вызывае­мые ими инфекции обладают разной распространенность, в связи с чем и риск зараже­ния ими различен. Вероятность наличия у больного-источника НВзА§ составляет 5% - 15%; риск заражения гепатитом В в результате ранения иглой для неиммунизиро­ванного против него медицинского работника достигает 6%-30% (СОС, 1989). Следо­вательно, все медицинские работники, сталкивающиеся с риском заражения вирусом гепатита В на рабочем месте, должны быть иммунизированы против него. Профилакти­ка после контакта с данным вирусом разработана.

В США гепатит С - наиболее распространенная из передающихся с кровью хрони­ческих инфекций. По данным Третьего национального исследования здоровья и пита­ния населения (ЫНАМЕ5 III), вирусом гепатита С заражены 3,9 млн американцев, и ежегодно регистрируют 36 000 новых случаев инфекции (СВС, 1998). Средняя частота сероконверсии после единственного ранения иглой, загрязненной кровью, инфициро­ванной вирусом гепатита С, составляет 1,8%. Сообщают о единичных случаях зараже­ния в результате попадания инфицированной крови на слизистые (ЗаПоп, 1993). Заметим, что для профилактики после контакта с вирусом гепатита С не существует ни вакцин, ни иммуноглобулинов.

VI. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ КОНТАКТА, СВЯЗАННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Каждое медицинское учреждение обязано иметь план противоинфекционных ме­

роприятий, включающий правила работы с персоналом, вступившим в контакт с ВИЧ
на рабочем месте, а также план наблюдения за состоянием здоровья сотрудников из групп
риска заражения ВИЧ на рабочем месте. О всех случаях заражения на рабочем месте
следует сообщать в Управление по безопасности и гигиене труда. 1

А. ОБРАБОТКА МЕСТА КОНТАКТА

Рану или место укола промывают водой с мылом; слизистые, на которые попали по­тенциально инфицированные вещества - только водой. Использовать для очистки кожи и слизистых хлорсодержащие моющие средства не рекомендуется.

В. ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТАКТА

Устанавливают, с какой биологической жидкостью произошел контакт, вид контакта (с раной, слизистыми, неповрежденной кожей и т. д.) и интенсивность контакта (объем крови, продолжительность контакта и др.). Все эти данные влияют на выбор метода про­филактики (см. таблицу 13-1).

С. ИССЛЕДОВАНИЕ ИСТОЧНИКА

Выясняют ВИЧ-статус больного, с биологической жидкостью которого произо­шел контакт. Если данные отсутствуют, больному (при его согласии) проводят тес­тирование на ВИЧ. Предварительно выбрать метод профилактики после контакта позволяют данные предыдущих исследований больного на ВИЧ, клиническая карти­на и диагноз, а также наличие в анамнезе больного факторов риска ВИЧ-инфекции (например употребление инъекционных наркотиков). При наличии риска зараже­ния ВИЧ на рабочем месте, особую ценность представляет экспресс-тестирование на ВИЧ. Начинать профилактику после контакта необходимо безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования потенциального источника инфекции. Выбор метода профилактики после контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфици­рованного больного определяют на основании следующих данных о нем: клиничес­кая стадия ВИЧ-инфекции, содержание лимфоцитов СО4+ (последние данные), концентрация вирусной РНК и проводимая антиретровирусная терапия. В то же вре­мя, если эти данные немедленно получить невозможно, откладывать начало профи­лактики не следует.

Чтобы установить риск заражения гепатитом В и С, больной-источник ВИЧ должен быть также обследован на наличие антител к вирусу гепатита С и НВзА§.

О. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ И КОНТРОЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тест на антитела к ВИЧ проводят как немедленно после контакта, чтобы установить исходный серологический статус, так и повторно - спустя 6 недель, 12 недель и 6 меся­цев после контакта (независимо от проведения профилактики после контакта). При сопутствующем инфицировании гепатитом С и на фоне профилактической высокоак­тивной антиретровирусной терапии срок наблюдения продлевают, поскольку в этих случаях вероятна более поздняя сероконверсия. Сотрудниц репродуктивного возраста обследуют на беременность, если ее наличие неизвестно.

Помимо ВИЧ, внимания заслуживают вирусы гепатита В и С. После контакта с источ­ником гепатита С, проводят первичный и контрольные (через 4-6 месяцев после кон­такта) тесты на антитела к вирусу гепатита С, а также определяют уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ). Все положительные результаты иммуноферментно-го анализа на антитела к вирусу гепатита С требуют подтверждения (например, с помо­щью иммуноблоттинга с рекомбинантными антигенами) (СОС, 1998).

У иммунизированных против гепатита В медицинских работников определяют уро­вень антител к НВзА§ (показатель поствакцинального, иммунитета), если он не извес­тен. При недостаточном уровне антител вводят иммуноглобулин против гепатита В и осуществляют ревакцинацию.

Е. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Метод профилактики после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, подбирают индивидуально. Проводят консультирование ме­дицинского работника относительно риска заражения (в соответствии с выше перечисленными соображениями) и составляют рекомендации по началу про­филактики.

• 
  Медицинскому работнику сообщают об ограниченной эффективности и токсичности используемых для профилактики антиретровирусных средств. По современным данным, сократить риск заражения после контактов с ВИЧ на рабочем месте спосо­бен только зидовудин, но и он не всегда эффективен 0осЫт-5еп, 1997). Режим ангиретровирусной профилактики дополняют другими препаратами, поскольку при лечении ВИЧ-инфицированных комбинированная антиретровирусная терапия при­носит лучшие результаты, нежели монотерапия. Кроме того, это связано и с теорети­ческими соображениями: во-первых, к одному из препаратов ВИЧ может быть устойчив , во-вторых, различные антиретровирусные средства препятствуют репли­кации ВИЧ на разных стадиях жизненного цикла.
• 
  Собирают подробный анамнез. В частности необходимо выяснить, какие препараты
  принимает медицинский работник, наличие или возможность беременности и за­
  болеваний. Эти сведения влияют на подбор рекомендаций и метода профилактики,
  режима антиретровирусной терапии.
• 
  При необходимости профилактики после контакта, рекомендуют конкретный ре­
  жим антиретровирусной терапии, предварительно обсудив с пострадавшим медицинским работником доводы в его пользу (см. табл. 13-4). Обязательные сведения для консультируемого: правила приема препаратов, побочные эффекты и меры борь­бы с ними, возможность взаимодействия и несовместимости лекарственных средств с антиретровирусными препаратами, клинические признаки токсического действия антиретровирусных средств и тревожные симптомы, требующие срочного внима­ния врача (например, боль в спине или животе, кровь в моче служат признаками мо­чекаменной болезни на фоне приема индинавира). Необходимо подчеркнуть важность строго соблюдения всех правил.
• 
  Сотрудник имеет право отказаться от профилактики после контакта, сопряженного
  с риском заражения ВИЧ на рабочем месте.
• 
  Сотрудника предупреждают, что при возникновении любого острого заболевания в
  период наблюдения он должен обязательно обратиться за медицинской помощью. В
  таком случае в спектр дифференциальной диагностики , помимо других заболеваний, входят острая ВИЧ-инфекция, непереносимость лекарственных средств, ток­сическое действие антиретровирусных препаратов.
• 
  С сотрудником обсуждают риск вторичной передачи ВИЧ в период наблюдения (особенно в течение 6- 12 недель после контакта) и рекомендуют методы ее предотвраще­ния. В частности, необходимо пользоваться презервативами или воздерживаться от половой жизни (чтобы предотвратить беременность и передачу ВИЧ половому партне­ру); отказаться от донорства крови, плазмы, тканей и органов; кормящей женщине, по видимому, желательно временно перевести ребенка на искусственное вскармливание.
• 
  Менять служебные обязанности сотрудника, вступившего в контакт, сопряженный с
  риском заражения на рабочем месте, не следует.
• 
  Каждого сотрудника после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на ра­
  бочем месте, обеспечивают личным консультантом, либо предоставляют ему теле­
  фонный номер, по которому он сможет обращаться с любыми опасениями и
  вопросами.
• 
  Профилактика гепатита В. Если сотрудник не вакцинирован против гепатита В, а у
  больного, с которым он контактировал, обнаружен НВзА§, то начинают вакцинацию

против гепатита В и как можно скорее (желательно в течение 24 ч после контакта) вводят иммуноглобулин против гепатита В (однократно). Если у больного НВзА§ не обнаружен, достаточно начать вакцинацию сотрудника (СОС, 1991).

Р. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ КОНТАКТА, СОПРЯЖЕННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Конкретные антиретровирусные средства и их количество для медикаментозной профилактики подбирают во многом эмпирически. В соответствии с современными рекомендациями, с учетом риска заражения ВИЧ и вероятности лекарственной устой­чивости, используют два или три антиретровирусных препарата (см. табл. 13-4). Про­филактическую антиретровирусную терапию необходимо начинать как можно раньше и продолжать в течение четырех недель. По данным Канцелярии профилактики после контактов с ВИЧ (закрыта в декабре 1998 года), антиретровирусная профилактика у медицинского персонала какими-либо специфическими пагубными последствиями не сопровождается. Подробности можно узнать в рамках Программы по больничным инфекциям Центров контроля и профилактики заболеваний.

Во время профилактики после контакта побочное действие антиретровирусных средств (зидовудина или комбинированной антиретровирусной терапии) отмечают 50%-90% медицинских работников; в 24%-36% случаев в связи с ними антиретрови­русная терапия была прекращена (СВС, 19985). Наиболее частые побочные эффекты зидовудина - тошнота, рвота, утомляемость, головная боль и бессонница. Тяжелые по­бочные эффекты- в частности, почечно-каменная болезнь и панцитопения - отме­чены при использовании с целью профилактики комбинированной антиретровирусной терапии. Подробнее о побочном действии различных антирет­ровирусных средств можно узнать в XIV главе, посвященной фармакологии. Лабора­торное наблюдение включает общий анализ крови и исследование функции печени и почек перед началом лечения и спустя 2 недели; при наличии сопутствующих заболе­ваний или проявлении токсического действия антиретровирусных средств бывают необходимы дополнительные исследования (например, на фоне приема ингибитора протеаз, определяют уровень глюкозы).

VII. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

А УСТОЙЧИВОСТЬ КАНТИРЕТРОВИРУСНЫМ СРЕДСТВАМ

Влияет ли устойчивость к антиретровирусным средствам на риск заражения ВИЧ, а если влияет, то каким образом, не известно. Случаи заражения устойчивыми штам­мами ВИЧ зарегистрированы (1тпе, 1997), и поэтому, назначая антиретровирусные средства для профилактики после контакта, следует учитывать возможность лекар­ственной устойчивости. Если ВИЧ-инфекция у больного-источника предположитель­но или определенно устойчива к одному или нескольким антиретровирусным средствам, для профилактики после контакта с ним медицинскому работнику следу­ет назначить препараты, к которым устойчивость маловероятна. Подобрать их дол­жен специалист по лечению ВИЧ-инфекции. В то же время из-за подозрений в лекарственной устойчивости откладывать начало антиретровирусной профилакти­ки нельзя. В таком случае, в ожидании клинической консультации специалиста по лечению ВИЧ-инфекции, схему антиретровирусной профилактики лучше дополнить третьим или четвертым препаратами.

В. БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременной сотруднице, помимо уже упомянутого консультирования, необходимо рассказать обо всем, что известно и пока не известно о потенциальных риске, пользе и побочном действии используемых для профилактики после контакта с ВИЧ антиретро-вирусных средств - как для нее самой, так и для плода. (Антиретровирусная терапия во время беременности обсуждается в гл. VII «ВИЧ и репродуктивная функция» и в гл. XIV «Фармакология».) Беременность не является поводом для отказа от антиретровирусной профилактики и не должна препятствовать проведению полноценного и оптимально­го курса. Кормящим матерям на время приема антиретровирусных средств, следует по­советовать отказаться от естественного вскармливания, чтобы исключить воздействие препаратов на ребенка.

VIII. ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК

О медицинских работниках, инфицированных ВИЧ и продолжающих работать, идет серьезная полемика. Хорошо известны, хотя и плохо изучены, несколько случаев пере­дачи ВИЧ больным стоматологами. А вот четыре независимых исследования, охватив­шие в общей сложности 896 хирургических и стоматологических больных, в ведении которых участвовали ВИЧ-инфицированные медицинские работники, обнаружили ан­титела к ВИЧ только у одного больного, причем у него наблюдались и другие факторы риска заражения ВИЧ (СОС, 1991). Важно, что ВИЧ-инфицированные медицинские ра­ботники сами подвергаются риску заражения другими инфекционными заболевания­ми, и поэтому нуждаются в соответствующих мерах предосторожности и иммунизации.

Отстранять от прямых контактов с больными необходимо ВИЧ-инфицированного медицинского работника, страдающего поражением кожи с образованием транссудата или экссудата, до его заживления. ВИЧ-инфицированный медицинский работник, ко­торый соблюдает общие меры предосторожности и не выполняет инвазивных вмеша­тельств, считается безопасным для больных. Более того, ничто не свидетельствует о необходимости ограничивать обязанности ВИЧ-инфицированных работников, прово­дящих инвазивные процедуры, не подвергающие больного риску контакта с ВИЧ. Такие процедуры подразумевают соблюдение соответствующих мер предосторожности и тех­ники, использование стерильного и дезинфицированного инструментария.

Отдельного обсуждения заслуживают процедуры, подвергающие больного риску за­ражения ВИЧ. К ним относятся процедуры, во время которых исполнитель пальпирует кончик иглы, находящейся в полости тела больного, а также процедуры, при которых пальцы медицинского работника и игла либо острый инструмент одновременно нахо­дятся в плохо просматриваемой или тесной анатомической полости. Эти процедуры сопряжены с повышенным риском ранения исполнителя и, соответственно, передачи ВИЧ больному. Медицинским работникам, производящим подобные процедуры, реко­мендуют выяснять их ВИЧ-статус. ВИЧ-инфицированный медицинский работник мо­жет проводить такую процедуру только с согласия экспертной группы. Обязательное тестирование медицинских работников на ВИЧ не рекомендуют. Этичность извещения больного о наличии ВИЧ-инфекции у ведущего его медицинского работника пока об­суждается (В1аи:Могс1, 2000; Воппе11у, 1999).

Все медицинские учреждения обязаны иметь стандартные правила по ведению как ВИЧ-инфицированных сотрудников, так и сотрудников, подвергшихся риску зараже­ния ВИЧ на рабочем месте (СОС, 1991).